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Lückenschluss

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Abfrage - Schritt 1 von 8

1. Sie sind Mitglied in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse? *

Ja
Nein

Perfekt

Wichtiger Hinweis:

Wenn Sie privat Krankenversichert sind, ist der Lückenschlusstarif nicht möglich.

Wenn Sie Mitglied in der freien Heilfürsorge sind, können Sie das Abfragetool nutzen und wir bearbeiten den Antrag entsprechend.

2. Haben bereits eine private Zahnzusatzversicherung? *

Ja
Nein

3. Haben Sie in den letzten 24 Monaten eine Zahnarztpraxis aufgesucht? *

Ja
Nein

4. Warum waren Sie bei einer Zahnarztpraxis?

jährliche Kontrolle
professionelle Zahnreinigung
Zahnbehandlung oder Zahnersatz Therapie
Schmerzen/Notfall

5. Fehlen Zähne, die noch nicht ersetzt sind? *

Ja, es fehlt ein Zahn
Ja, es fehlen zwei Zähne
Ja, es fehlen drei Zähne
Ja, es fehlen mehr als drei Zähne
Nein, ich habe keine fehlenden Zähne

6. Wird aktuell eine Zahnersatzmaßnahme durchgeführt bzw. wurde in den letzten 24 Monaten eine Zahnersatzmaßnahme durch die Zahnarztpraxis beraten oder empfohlen die noch nicht durchgeführt wurde? *

Ja
Nein
Ich bin mir nicht sicher

Zahnersatzmaßnahmen sind Anfertigung oder Erneuerung von:

Inlays oder Onlays, Anbringen von Veneers, Kronen, Implantate, Brücken, Herausnehmbarer Zahnersatz

7. Wird aktuell eine Zahnbehandlung durchgeführt bzw. wurde in den letzten 24 Monaten eine Zahnbehandlung durch die Zahnarztpraxis beraten oder empfohlen die noch nicht durchgeführt wurde? *

Ja
Nein
Ich bin mir nicht sicher

Zahnbehandlungen sind:

Zahnfüllungen, Wurzelbehandlungen, Zahnfleischbehandlungen (Parodontitisbehandlung), Aufbissbehelfe und Schienen

8. Bestand in der Vergangenheit oder besteht aktuell die Diagnose Parodontose / Parodontitis? *

Ja
Nein

9. Wird aktuell eine Aufbiss- / Knirscherschiene oder ein Retainer getragen oder ist dies angeraten? *

Ja
Nein

10. Ist eine kieferorthopädische Behandlung angeraten oder beabsichtigt? *

Ja
Nein

Sie haben es fast geschafft. Vielen Dank für die Angaben.

Geben Sie noch Ihre Daten im Kontaktformular ein.
Wir prüfen Ihren Fall sorgfältig, erstellen für Sie die Informations- und möglichen Antragsunterlagen und senden Ihnen diese zu.

Krankenversicherung *

Freie Heilfürsorge

Hiermit bestätige ich meine Krankenversicherung bei der freien Heilfürsorge

Zahnersatzmaßnahmen oder Zahnbehandlungen sind bei mir:

Ich befinde mich aktuell in Behandlung
Angeraten aber NOCH NICHT durchgeführt
Es liegt ein Heil- und Kostenplan vor

Beschreiben Sie uns kurz Ihre aktuelle Zahnbefundsituation *

Name der Versicherungsgesellschaft, Tarifbezeichnung und Versicherungsbeginn *

Bitte tragen Sie alle Details zur aktuell bestehenden Zahnzusatzversicherung ein.

Name der gesetzlichen Krankenkasse *

Anrede *

Herr
Frau

Name *

Vorname

Nachname

Adresse *

Straße und Hausnummer

Stadt

PLZ

E-Mail-Adresse *

E-Mail-Adresse

E-Mail bestätigen

Telefonnummer *

Nationalität *

Geburtsdatum *

Das Geburtsdatum ist erforderlich um eine Beratung zu ermöglichen

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Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Im nächsten Schritt erhalten Sie eine Vorschau der eingegebenen Daten.

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Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um ihre Angaben zu überprüfen. Sie können auch zurückgehen, um Änderungen vorzunehmen.

Mitteilung an uns

Hier können Sie noch eine Nachricht verfassen wenn Sie dies wünschen.

Download Prüfbogen

Sie haben bei Frage 6 bzw. Frage 7 "Ich bin mir nicht sicher" angegeben.
Diese Information ist für uns wichtig damit wir Sie richtig beraten können.

Bitte laden Sie hier unseren Prüfbogen herunter
und lassen Sie von der Zahnarztpraxis die aktuelle Befundsituation eintragen.

Nach erfolgreicher Datenübermittlung erhalten Sie eine automatisierte E-Mail von uns.

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