Online Abschluss

Aus gesetzlichen Gründen bitten wir Sie den Erhalt der nachfolgenden Unterlagen zu bestätigen

Tarifabschluss Spezial 24

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- Schritt 1 von 5

Erstinformation und Datenschutz

Erstinformation *

Ich bestätige, die Erstinformation für Versicherungsmakler gemäß §15 VersVermV heruntergeladen und gelesen zu haben

Download Erstinformation

DSGVO-Einverständnis *

Ich bestätige die Datenschutzhinweise nach Art. 13 DSGVO, die Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung und die Schweigepflichtentbindung zur Kenntnis genommen zu haben und stimme dem Inhalt zu

Download Datenschutzhinweise

Tarifinformation und Beratung

Bestätigung Versicherungsstatus *

Ich bestätige Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse oder der freien Heilfürsorge zu sein

Tarif und Beratung *

Ich bestätige die Tarifinformationen mit Versicherungsbedingungen und die Beratungsdokumentation mit Maklereinzelauftrag erhalten und gelesen zu haben

Download Tarifinformationen und Versicherungsbedingungen Tarif Spezial 24

Download Beratungsdokumentation und Maklereinzelauftrag Tarif Spezial 24

Bestätigung zum Status der Behandlung

Fehlende Zähne *

Ich bestätige nicht mehr als drei fehlende nicht ersetzte Zähne zu haben

(Weisheitszähne und durch einen Lückenschluss geschlossene Zahnreihen zählen nicht als fehlende Zähne)

Keine Behandlungsempfehlung für Zahnersatz / Zahnbehandlung *

Ich bestätige, dass in den letzten 24 Monaten von Seiten einer Zahnarztpraxis keine Behandlungsempfehlung für eine Zahnersatz- oder Zahnbehandlung gegeben wurde,
die noch nicht realisiert wurde.

(Relevant sind bezogen auf 24 Monate vor dem Antragsstellungsdatum Einträge in meiner Patientenakte,
erstellte noch nicht realisierte Heil- und Kostenpläne, erstellte Röntgenaufnahmen die eine
behandlungsbedürftige Diagnose in sich tragen)

Angeratene Parodontose / Parodontitisbehandlungen und Zahnreinigungen müssen NICHT angegeben werden

Keine Behandlungsempfehlung für fehlende Zähne *

Ich bestätige, dass in den letzten 24 Monaten von Seiten einer Zahnarztpraxis keine Behandlungsempfehlung für den Ersatz der aktuell noch fehlenden Zähne gegeben wurde.

(Relevant sind bezogen auf 24 Monate vor dem Antragsstellungsdatum Einträge in meiner Patientenakte, erstellte noch nicht realisierte Heil- und Kostenpläne)

Bestätigung zum Status der Parodontose / Zahnreinigung

Wurde in den letzten 24 Monaten eine Parodontose oder Paradontitisdiagnose gestellt?

Nein es wurde keine Parodontose oder Paradontitisdiagnose gestellt.
Ja es wurde eine Parodontose oder Paradontitisdiagnose gestellt.

Antragsstellung ist möglich – Ausschluss der Leistungen nur für die Parodontitisbehandlungen

Wurde in den letzten 24 Monaten die Durchführung professioneller Zahnreinigungen angeraten? *

Nein
Ja, diese sollen regelmäßig durchgeführt werden.

Antragsstellung möglich – Die finanziellen Aufwendungen werden bis Faktor 3,5 der Gebührenordnung der Zahnärzte ohne Begrenzung auf die Anzahl der Sitzungen pro Jahr übernommen

Persönliche Daten

Um die Sicherheit und unsere Dokumentationspflichten zu gewährleisten benötigen wir Ihre Daten.

Anrede *

Herr
Frau

Name *

Vorname

Nachname

Durchführung / in

E-Mail-Adresse *

E-Mail-Adresse

E-Mail bestätigen

Telefonnummer *

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sonstige Empfehlung
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Zahnarztpraxis/Empfehlung

Diese Angabe ist freiwillig und hilft uns bei der Verbesserung unseres angebotenen Services.